Resertifikācijas lapa

1. Resertificējamās ārstniecības personas dati:

1. Vārds: 2. Uzvārds: 3. Personas kods: 4. Ārstniecības personas identifikatora numurs: 5. Deklarētās dzīvesvietas adrese 6. Tālruņa numurs (numuri) 7. Elektroniskā pasta adrese 8. Piekrītu, ka lēmums tiek paziņots ar elektroniskā pasta starpniecību uz manis norādīto:

Oficiālo elektronisko adresi Elektroniskā pasta adresi

9. Informācija par ārstniecības personas sertifikātu

(pamatspecialitātē, apakšspecialitātē, papildspecialitātē vai ārstnieciskajā vai diagnostiskajā metodē, kurā tiek veikta resertifikācija):

Numurs

Derīguma termiņš (dd.mm.gggg)

Pamatspecialitāte, apakšspecialitāte vai papildspecialitāte, kurā sertifikāts izsniegts

10. Sertifikācija nepieciešama specialitātē (metodē):

Pamatspecialitātes, apakšspecialitātes vai papildspecialitātes vai ārstnieciskās vai diagnostiskās metodes nosaukums

11. Profesionālā darba pieredze pamatspecialitātē, apakšspecialitātē, papildspecialitātē vai ārstnieciskajā vai diagnostiskajā metodē ārstniecības personas sertifikāta derīguma termiņa laikā

(informāciju sniedz par visām ārstniecības iestādēm, kurās ārstniecības personas sertifikāta derīguma termiņa laikā resertificējamā ārstniecības persona strādā vai ir strādājusi):

11.1. darbavieta:

ārstniecības iestādes un struktūrvienības nosaukums

Amats:

darba attiecības laika posmā no:

līdz:

+ Pievienot vēl vienu Informācija par profesionālo un zinātnisko darbību un tālākizglītības pasākumiem ārstniecības personas sertifikāta derīguma termiņa laikā Valsts valodas prasme 12.1. informācija par tālākizglītības pasākumiem specialitātē vai ārstnieciskajā vai diagnostiskajā metodē, kurā tiek veikta resertifikācija:

Izziņas numurs

Pasākuma organizators

Pasākuma nosaukums

Pasākuma norises datums(-i)

Stundu/tālākizglītības punktu skaits

+ Pievienot vēl vienu 12.2. informācija par pārējiem tālākizglītības punktiem:

Darbības veids

Laikposms

Tālākizglītības punktu skaits

+ Pievienot vēl vienu 13. Apliecinu, ka

Pēc dokumenta izdrukāšanas šie punkti būs jāapstiprina ar parakstu

13.1. ir iepriekšējā perioda tālākizglītības pasākumi, kas ņemami vērā šājā resertifikācijas periodā:

13.2. man saskaņā ar tiesas nolēmumu nav noteikta tiesību ierobežošana, atņemot tiesības nodarboties ar ārstniecību

13.3. neesmu citas personas aizgādnība

13.4. man saskaņā ar prokurora priekšrakstu par sodu krimināllietā nav noteikta tiesību ierobežošana, atņemot tiesības nodarboties ar ārstniecību

¹ Aizpilda ārstniecības persona.

² Pievieno informāciju apliecinošu dokumentu kopijas, kas apliecinātas atbilstoši normatīvajiem aktiem par dokumentu izstrādāšanu un noformēšanu, vai arī uzrāda šo dokumentu oriģinālus.

³ Ārstniecības persona atzīmē šā pielikuma 14. punktā minēto informāciju, kas uz viņu attiecas.

⁴ Neaizpilda, ja dokuments sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu.

Pārbaudiet sagatavoto informāciju! Nospiežot taustiņu „Saglabāt” Jūsu sagatavotā informācija tiks ģenerēta PDF formātā un Jums būs iespēja to saglabāt savā datorā vai zibatmiņā. Pēc taustiņa „Saglabāt” nospiešanas Jūsu sagatavotā informācija būs pieejama tikai Jūsu datorā vai zibatmiņā. Latvijas Ambulatorā dienesta Ārsta palīgu profesionālā biedrība neveic Jūsu ievadīto datu saglabāšanu.