Sertifikācijas pieteikuma veidlapa

1. Sertificējamās ārstniecības personas dati:

1. Vārds: 2. Uzvārds: 3. Personas kods: 4. Ārstniecības personas identifikatora numurs ⁽²⁾: 5. Deklarētās dzīvesvietas adrese 6. Tālruņa numurs (numuri) 7. Oficiālā elektroniskā adrese un/vai elektroniskā pasta adrese 8. Piekrītu, ka lēmums tiek paziņots ar elektroniskā pasta starpniecību uz manis norādīto:

Oficiālo elektronisko adresi Elektroniskā pasta adresi

9. Sertifikācija nepieciešama specialitātē (metodē):

Pamatspecialitātes, apakšspecialitātes vai papildspecialitātes vai ārstnieciskās vai diagnostiskās metodes nosaukums

10. Informācija par darbavietu (vietām) pamatspecialitātē, apakšspecialitātē vai papildspecialitātē vai ārstnieciskajā vai diagnostiskajā metodē ⁽²⁾:

10.1. darbavieta:

ārstniecības iestādes un struktūrvienības nosaukums

Amats:

darba attiecības laika posmā no:

līdz:

+ Pievienot vēl vienu 11. Apliecinu ⁽³⁾, ka

Pēc dokumenta izdrukāšanas šie punkti būs jāapstiprina ar parakstu

11.1. man saskaņā ar tiesas nolēmumu nav noteikta tiesību ierobežošana, atņemot tiesības nodarboties ar ārstniecību

11.2. neesmu citas personas aizgādnība

11.3. man saskaņā ar prokurora priekšrakstu par sodu krimināllietā nav noteikta tiesību ierobežošana, atņemot tiesības nodarboties ar ārstniecību

¹ Aizpilda ārstniecības persona.

² Neaizpilda šo noteikumu 28.1 punktā minētajā gadījumā.

³ Ārstniecības persona atzīmē šā pielikuma 11. punktā minēto informāciju, kas uz viņu attiecas.

⁴ Neaizpilda, ja dokuments sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu.

Pārbaudiet sagatavoto informāciju! Nospiežot taustiņu „Saglabāt” Jūsu sagatavotā informācija tiks ģenerēta PDF formātā un Jums būs iespēja to saglabāt savā datorā vai zibatmiņā. Pēc taustiņa „Saglabāt” nospiešanas Jūsu sagatavotā informācija būs pieejama tikai Jūsu datorā vai zibatmiņā. Latvijas Ambulatorā dienesta Ārsta palīgu profesionālā biedrība neveic Jūsu ievadīto datu saglabāšanu.